Contexto
Frequentemente ocorrem acidentes e imprevistos que tornam necessário aos contratantes de planos de saúde utilizar os serviços contratados sem prévio agendamento. Em casos de emergência e urgência que não podem esperar as burocracias do plano de saúde, como as cirurgias de apendicite, câncer, entre emergências médicas. Todavia, se a internação ou procedimento cirúrgico tiver a negativa do plano de saúde, pode ser necessário uma ação judicial para obrigar a cobertura pelo plano.
Negativa do plano de saúde: Jurisprudência
Em casos de planos recém-contratados, o prazo de carência para emergência é de 24 horas, segundo a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar[1] (p. 8, 2022). Tendo sido respeitado esse período, os planos de saúde não possuem o direito de negar a realização dos procedimentos, mesmo que o plano tenha acabado de ser contrato.
Nesse sentido, destaca-se que esse entendimento também é ratificado pela Súmula 103 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Além disso, nossos tribunais consolidaram o entendimento de que eventuais cláusulas, contidas no contrato do plano de saúde, que prevejam carência maior que 24 horas para emergências médicas são abusivas:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ – AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022).
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula 302/STJ). 3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597/STJ). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes. 5. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas. 6. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ – AgInt no AREsp: 1938070 SP 2021/0216459-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021).
Em outras palavras, ainda que exista cláusula contratual prevendo carência superior a 24 horas para serviços de emergência, tais disposições não são aplicáveis. Uma vez que violam direitos dos consumidores, representando risco à vida e à saúde do paciente. Assim, referidas cláusulas são passíveis de anulação por nossos Tribunais.
Conclusão
Em suma, os consumidores que recém contrataram planos de saúde podem fazer uso no prazo de 24 horas, em caso de emergências médicas ou cirurgias. Até porque são abusivas quaisquer cláusulas que violem esse direito.
DR. BRUNO PETILLO DE CASTRO BOSCATTI
OAB/SP 472.046
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