Contexto
É comum a prescrição de terapia ABA (Applied Behavior Analysis ou Análise do Comportamento Aplicada) a crianças com Transtorno de Espectro Autista (TEA) com procedimentos multidisciplinares, envolvendo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, acompanhamento terapêutico, musicoterapia, entre outros tratamentos.
Entretanto, muitas vezes os pais se deparam com a negativa de cobertura pelos convênios, sob a alegação de que o tratamento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou, ainda, pela ausência de profissionais credenciais. Contudo, referida negativa é ilegal e pode ser combativa via ação judicial, desde que comprovada a prescrição médica do tratamento.
Fundamentação legal e jurisprudencial
Legislação sobre a terapia ABA
Isto porque a terapia ABA consta no Rol da Saúde Suplementar, de forma que a própria ANS define regras de cobertura. Em outras palavras, é um tratamento válido e ratificado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC).
Assim, se o Plano de Saúde não disponibilizar o tratamento perante hospitais e clínicas credenciadas, é possível que o Consumidor faça o tratamento particular e peça o reembolso ao convênio, conforme dispõe o art. 12, VI da Lei n.º 9.656/1998.
Art. 12/LEI 9.656/1998. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
LEI 9.656/1998
Jurisprudência sobre a terapia ABA
O entendimento de nossos Tribunais é no sentido de conceder o reembolso da terapia ABA ao paciente. Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MÉDICO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. […] A Segunda Seção desta Corte Superior, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 8. Agravo interno não provido”
AgInt no REsp nº 1.930.589-SP, Terceira Turma, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/02/2023
Súmula 102 do TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 102 do TJSP
Conclusão
Dessa forma, pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) podem exigir o reembolso de custos com a terapia ABA, se o convênio não disponibilizar tratamento adequado em sua rede credenciada de clínicas e hospitais.
Portanto, é possível realizar o tratamento na rede particular e solicitar o reembolso ao convênio, desde que comprovada a recusa do convênio em efetivar a cobertura ou o reembolso do tratamento.
DR. BRUNO PETILLO DE CASTRO BOSCATTI
OAB/SP 472.046
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