O que é a Síndrome de West?
Síndrome de West é uma doença rara que afeta principalmente os bebês do sexo masculino. O problema é caracterizado por crises epilépticas frequentes e se manifesta de 2 a 12 meses de idade, causando uma regressão do desenvolvimento neuropsicomotor da criança.
A doença não tem cura. Assim, o tratamento consiste em medicações para controlar as crises epiléticas, bem como acompanhamento de equipe multidisciplinar para oferecer a melhor qualidade de vida ao bebê.
Entretanto, muitos pais enfrentam a negativa dos planos de saúde para custeio dos tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico. Ou mesmo negativa de reembolso das medicações para o tratamento do bebê, sob alegação de não constarem no rol da ANS. O que é justificativa ilegal e passível de combate via ação judicial. Desde que comprovada a prescrição médica dos tratamentos e medicamentos.
Legislação e Jurisprudência
Legislação
Comumente, os planos de saúde negam o custeio do tratamento alegando que os tratamentos não estão previstos no rol de saúde complementar da ANS. Dessa forma, pretendem não serem obrigados a custear o tratamento ou reembolso de medicação custeada pela família.
Entretanto, é possível a cobertura de procedimentos e medicamentos, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, como determinado por nossos tribunais e pela lei 9.656/98:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Essa justificativa é tão comum que levou o TJSP a criar a Súmula 102, dispondo que é a abusiva a negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS:
Súmula 102/TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
Jurisprudência
A jurisprudência entende que os planos de saúde devem custear o tratamento prescrito pelo médico para os bebês com Síndrome de West.
PLANO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Sentença de parcial procedência. Insurgências de ambas as partes. PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com Síndrome de West, sendo prescrito a realização de tratamento multidisciplinar, pelos métodos Medek e Denver. Permissibilidade legal do custeio de tratamento de patologias cobertas. Não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Ônus da operadora demonstrar, no curso do processo, em virtude de recente entendimento proferido pela Segunda Seção do C. STJ, objetivamente, em face do caso concreto, eventuais requisitos de aplicabilidade de taxatividade do rol da ANS, o que não cumpriu a contento. Tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Precedentes. Abusividade de cláusula contratual que limita o número de sessões, ofendendo a boa-fé contratual. Cobertura que deverá ser integral em caso de tratamento na rede credenciada; caso a parte autora opte pelo tratamento fora da rede credenciada, a cobertura deverá ser feita por meio de reembolso, nos limites do contrato. Inocorrência de danos morais. Sucumbência recíproca. Ônus sucumbenciais bem distribuídos. Honorários de sucumbência bem fixados. Sentença mantida. RECURSOS DESPROVIDOS. (TJSP; AC 1008855-73.2022.8.26.0003; Rel(a): Maria Salete Corrêa Dias; 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III – Jabaquara – 4ª Vara Cível; Data do J: 15/03/2023)
APELAÇÃO – PLANO DE SAUDE – NEGATIVA DE COBERTURA – Tratamentos de fisioterapia motora extensiva com Método Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional com Método Bobath e integração social e fonoaudiologia com Método Prompt e hidroterapia. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS – Súmulas nº 96 e nº 102 do TJSP, a negativa de cobertura é abusiva – STJ definiu a lista da ANS como exemplificativa e não taxativa – Inegável prescrição médica COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DOS MÉTODOS PRESCRITOS – Tratamentos sob indicação por médico credenciado que acompanha a autora – Reconhecimento da comunidade médica – Resolução nº 539 da ANS DANOS MORAIS – Afastamento que deve ser reconhecido – Mero inadimplemento contratual que não configura ofensa de cunho moral. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – Majoração – Piso mínimo legal estabelecido no art. 85, § 2º, do CPC – Fixação de honorários a 10% sobre o valor da causa, que deve ser de ofício corrigido (art. 292, § 3º CPC) RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; AC 1001474-48.2020.8.26.0564; Rel: João Battaus Neto; Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1); Foro de São Bernardo do Campo – 9ª Vara Cível; J: 24/07/2024)
Nesse sentido, nossos Tribunais também entendem que os planos de saúde devem fornecer, ou reembolsar, os medicamentos prescritos para o tratamento do bebê com Síndrome de West.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Decisão que determinou a cobertura pela operadora dos tratamentos de fisioterapia, musicoterapia e equoterapia, além do fornecimento dos medicamentos prescritos ao autor (Vigabatrina, Keppra e Deparkene), portador de encefalopatia crônica e outras enfermidades. Manutenção. Falta de interesse recursal no que tange à insurgência manifestada em relação ao tratamento fisioterápico pelo método Therasuit. Determinação de cobertura de tratamento fisioterápico por método específico advinda de decisão proferida no agravo de instrumento interposto pelo autor. Tratamento de musicoterapia e equoterapia. Obrigação de cobertura. Natureza terapêutica e pertinência para tratamento da condição do paciente. Prescrição por médico, o que, em princípio, afasta o caráter experimental dessas terapias. Medicamentos Vigabatrina, Keppra e Deparkene. Cobertura. Súmula 95 do TJSP. Plausibilidade do direito alegado e periculum in mora que decorre da premência para início do tratamento. Presença dos pressupostos do art. 300 do CPC. Recurso desprovido na parte conhecida. (TJSP; AI 2263990-44.2023.8.26.0000; Rel: Enéas Costa Garcia; 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Americana – 4ª Vara Cível; J: 07/12/2023)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL. SÍNDROME DE DOWN E WEST. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. PRECEDENTES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS NÃO PROVIDOS, COM OBSERVAÇÃO. 1. É devido o fornecimento de medicamento a base de “canabidiol”, cuja comercialização foi autorizada pela ANVISA, a paciente portador de Síndromes de Down e West. 2. Não há fundamento legal para a condenação da Operadora do Plano de Saúde ao pagamento de indenização por danos morais quando não demonstrado fato do qual possa ser inferida efetiva ofensa aos direitos da personalidade do paciente. Agravamento de quadro clínico da parte autora não evidenciado. Entendimento desta Colenda 6ª Câmara. (TJSP; AC 1000237-37.2022.8.26.0037; Rel(a): Maria do Carmo Honorio; 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araraquara – 1ª Vara Cível; J: 19/03/2023)
Conclusão: cobertura da Síndrome de West
Sendo assim, os pais com bebês portadores da Síndrome de West podem exigir judicialmente que os convênios médicos concedam ou reembolsem procedimentos e medicamentos prescritos pelos médicos, mesmo que não haja previsão no rol da ANS.
DR. BRUNO PETILLO DE CASTRO BOSCATTI
OAB/SP 472.046
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