Introdução
Após uma cirurgia bariátrica é comum que os pacientes necessitem de cirurgias reparadoras para retirada de excesso de pele ou outros procedimentos. Nesse cenário, o plano de saúde é questionado se há cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica.
Cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica
É preciso ter em mente que a cirurgia plástica pós-bariátrica é uma consequência lógica da própria cirurgia bariátrica. Assim, ambos os procedimentos decorrem da obesidade mórbida. Sendo que a necessidade de cirurgia plástica significa que o paciente obteve sucesso em reduzir seu peso, remanescendo um excesso de pele no corpo.
Tema 1069 do STJ
No final de 2023, o Superior Tribunal de Justiça entendeu por bem uniformizar o entendimento dos Tribunais, através do tema 1069:
Tema 1069 do STJ: (I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (RESP 1.870.834/SP e RESP 1.872.321/SP; Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA; Julgamento em 13/09/2023 TEMA 1069).
Súmula 97 do TJSP
Além disso, o Tribunal de São Paulo também se posicionou sobre o tema, ratificando que a cirurgia plástica decorrente de tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada estética. Desde que haja indicação médica.
Súmula 97 do TJSP: não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Súmula 102 do TJSP
De forma a complementar o entendimento, o Tribunal de São Paulo editou a súmula 102, afastando a negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS. O que também se aplica às cirurgias pós-bariátricas. Desde que exista indicação médica.
Súmula 102 do TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
Jurisprudência
Cabe ainda citar casos em que houve aplicação desses entendimentos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REPARADORAS DE PÓS-BARIÁTRICA. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada. Insurgência da ré. Descabimento. Entendimento firmado pelo c. STJ no julgamento do Tema 1069. Cobertura obrigatória de cirurgia plástica de caráter reparador, em paciente de pós-cirurgia bariátrica, uma vez decorrente do tratamento de obesidade mórbida. Não há que se falar na limitação do tratamento prescrito. Súmula 97 do TJSP. Seguradora que tampouco indicou alternativa eficaz aos procedimentos indicados. Outrossim, em caso de posterior reversão ao entendimento ora adotado, a obrigação poderá ser convertida em perdas e danos. Liminar mantida. Recurso não provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2244827-44.2024.8.26.0000; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X – Ipiranga – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/08/2024; Data de Registro: 20/08/2024).
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Relatórios médicos que afastam o alegado caráter estético das cirurgias. Expressa indicação médica (Súmula 102 do TJSP). Procedimentos que representam continuidade da cirurgia bariátrica (Súmula 97 do TJSP). OBSERVÂNCIA AO TEMA 1069 DO C. STJ. Afastada a necessidade de prova pericial. Conjunto probatório dos autos suficiente para reconhecer a natureza reparadora dos procedimentos reclamados. Afastamento da indenização moral. Descabimento. Sofrimento da paciente que extrapola o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. Manutenção da indenização fixada (R$ 5.000,00). Cerceamento de defesa. Inocorrência. Valor da causa. Modificação. Impertinência. Valor atribuído à causa pela parte recorrida que muito mais se aproxima do proveito econômico postulado do que o ínfimo valor sugerido pela operadora. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1015963-07.2023.8.26.0008; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII – Tatuapé – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/08/2024; Data de Registro: 20/08/2024)
Conclusão
Portanto, o Consumidor tem direito à cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica, desde que haja prescrição médica e comprovação de que se trata de cirurgia decorrente de obesidade mórbida.
DR. BRUNO PETILLO DE CASTRO BOSCATTI
OAB/SP 472.046
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