Práticas abusivas de Planos de Saúde para você se atentar

INTRODUÇÃO

Atualmente, demandas jurídicas envolvendo Planos de Saúde se tornam cada vez mais comuns. Não é surpresa no dia a dia da advocacia civilista, práticas abusivas de Planos de Saúde que impactam diretamente o direito a saúde de diversos consumidores.

Por isso, é importante conhecer algumas dessas práticas para você ficar atento e buscar orientação jurídica quando necessário!

COBRANÇA DE AVISO PRÉVIO

Uma das práticas abusivas mais comuns, é a cobrança de aviso prévio ao solicitar o cancelamento dos serviços do Plano.

Geralmente, após a solicitação do cancelamento, ainda é enviada cobrança no valor de mais duas mensalidades como “aviso prévio” de 60 dias, o que é amplamente reconhecido como ilegal pelos Tribunais Pátrios Brasileiros.

Vejamos julgamento do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema:

PLANO DE SAÚDE. Plano de saúde. Contrato que foi cancelado a pedido da autora. Imposição de pagamento de multa contratual. Inadmissibilidade. Disposição abusiva, à luz da legislação consumerista. Em que pese a autorização normativa do art. 17,parágrafo único, da Resolução Normativa ANS nº 195/09, o chamado “aviso prévio” viola a liberdade de escolha do consumidor garantida pelo art. 6º, II, do CDC, na medida em que o impede, na prática, de busca planos de saúde mais vantajosos, senão depois de dois meses da manifestação de seu desinteresse na manutenção do antigo contrato. Bem por isso, a ilicitude da cláusula de aviso prévio e nulidade do parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa nº 195/09 foram reconhecidas no julgamento da ação coletiva nº 0136265-83.2013.4.02.5101, ajuizada por entidade de defesa do direito do consumidor contra a ANS. […] Por se tratar de ação coletiva com fundamento em direitos difusos e individuais homogêneos, a procedência do pedido produz efeito erga omnes de acordo com o art. 103, I e III, do CDC. (STJ. AREsp n. 2.097.118, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 31/05/2022.)

Portanto, se atente caso receba cobrança excedentes após o cancelamento do seu Plano de Saúde nomeadas como “aviso prévio”, uma vez que se trata de valores inexigíveis.

PRÁTICA DE REEMBOLSO ASSISTIDO

A prática de reembolso assistido também tem congestionado o Poder Judiciário, igualmente por se tratar de prática ilegal dos Planos de Saúde que consiste no chamado “reembolso sem desembolso”, que se caracteriza quando uma clínica ou consultório médico solicita login e senha do consumidor para solicitar o reembolso em seu nome.

Leia também: https://boscatti.adv.br/2024/12/23/fraude-do-reembolso-assistido-ou-concierge/

Essa prática viola o art. 12, inc. VI, da Lei 9.656/1998, uma vez que não há previsão legal desta modalidade de reembolso sem o pagamento prévio do consumidor.

Inclusive, há também entendimento do STJ que entende essa forma de negócio nula:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO. NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO. NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES. EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES. ACÓRDÃO REFORMADO. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DAAÇÃO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular – não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde – que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. (…) 3. Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 4. O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito. 5. Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia. Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente – cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso – operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito. 6. Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde – ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso (“reembolso assistido ou auxiliado”) em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados. 7. Recurso especial provido.” (REsp 1959929 – SP, STJ, 3ª Turma, Rel: Ministro Marco Aurélio Bellizze, Publicação: 30/11/2023).

Sendo assim, cuidado com cobranças ilegais relativas à essas práticas, assim como busque evitar clínicas ou serviços médicos que trabalhem com essa forma de contratação.

NEGATIVAS DE TRATAMENTOS MÉDICOS OU MEDICAMENTOS

Outro problema muito comum que desperta diversas demandas jurídicas, é negativa indevida dos Planos de Saúde em relação a tratamentos médicos e até medicamentos.

Frequentemente, essas negativas estão pautadas em Resoluções Normativas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mas não encontram respaldo nas decisões judiciais dos Tribunais Pátrios Brasileiros que acabam por autorizar o fornecimento tanto de medicamentos de alto custo, como o Canabidiol, quanto de Tratamentos médicos prescritos para determinadas doenças.

Saiba também: https://boscatti.adv.br/2025/03/24/direitos-das-pessoas-com-transtorno-do-espectro-autista-tea/

A forma mais eficaz de reverter negativas abusivas de tratamentos médicos, exames, e medicamentos, é através de ação judicial com pedido liminar. Portanto, não hesite em buscar auxílio jurídico para avaliar o seu caso e tomar as medidas cabíveis.

REAJUSTES ABUSIVOS

Por fim, a preocupação de muitos consumidores envolvendo Planos de Saúde, é o reajuste abusivo de mensalidades, especialmente quando pautados na idade do cliente, como no caso do aumento expressivo de valores aos consumidores que atingem 59 anos.

No entanto, em razão do artigo 15, §3° do Estatuto do Idoso, a pessoa idosa (com mais de 60 anos) não pode ter o valor do seu plano reajustado em decorrência da idade avançada, o mesmo vale caso o reajuste ocorra aos 59 anos, uma vez que se trata de mero subterfúgio do Plano de Saúde para ocultar a prática abusiva.

O próprio STJ já consolidou entendimento definindo requisitos que justifiquem o aumento do valor do plano de saúde:

Tema n.º 952/STJ: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

O entendimento acima também se aplica aos planos coletivos e empresariais.

Em suma, apesar de comuns aumentos no plano de saúde superiores a 70% quando da mudança de faixa etária dos 59 anos, nossos Tribunais reconhecem que tal reajuste é abusivo e determinam que seja feita a adequação aos parâmetros legais, com a devolução dos valores pagos a maior. 

CONCLUSÃO

É notório que o consumidor é parte vulnerável na relação jurídica e comercial com os Planos de Saúde, portanto, busque se informar e fique atento à práticas abusivas que coloquem em risco seu Direito à saúde, ou que gerem cobranças indevidas e prejuízos financeiros inesperados.

Em caso de dúvidas, entre em contato: WhatsApp (11) 99926-0129

Leia mais em https://boscatti.adv.br/artigos/