Em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde oferecer risco à saúde e à vida do Consumidor, há a aplicação da responsabilidade objetiva do fornecedor (empresa concessionária do plano de saúde) diante da vulnerabilidade do consumidor (segurado), nos termos do art. 12 do Código de Defesa do Consumidor ( CDC).
A justificativa mais comum que os planos de saúde dão para recusar a cobertura de tratamento médico se dá pela ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS. Essa justificativa é tão comum, que levou o TJSP a criar a Súmula 102, dispondo que é a abusiva a negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS:
Súmula 102/TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
Outro motivo muito utilizado para a recusa de cobertura é a carência do plano. Contudo, sendo o tratamento urgente, a carência é de 24 horas, nos termos da Súmula 103 do TJSP:
Súmula 103/tjsp: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98
Procedimentos hospitalares urgentes devem ser executados com o máximo de presteza, sobretudo porque a demora pode causar a morte do paciente. Para tanto, o advogado deve manejar um pedido liminar de cobertura.
Se o plano não autorizar o procedimento com base em uma justificativa abusiva, deve responder por todos os gastos que o paciente e seus familiares incorreram pela recusa abusiva, como custeio de internação, medicamentos e transporte.
É certo que a recusa abusiva de cobertura não implica apenas em descumprimento contratual, mas sim danos à saúde e moral do paciente, o que pode ser traduzido em indenização por danos morais, que são presumíveis, ou seja, independem de prova, conforme entendimento do TJSP (Apelação Cível 0000273-71.2023.8.26.0616; Relator (a): Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; Julgamento: 31/08/2023).
Se o paciente teve que sofrer algum procedimento mais invasivo que o necessário, em razão da demora na cobertura do procedimento, e este procedimento deixou sequelas estéticas, como cicatrizes ou amputação de membros, o paciente tem direito a uma indenização por danos estéticos.